إصلاح الناسور الإحليلي الجلدي

الناسور الإحليلي الجلدي فتحة غير طبيعية تربط بين مجرى البول والجلد، فيخرج جزء من البول منها بدل أن يخرج كله من فتحته الطبيعية في طرف العضو. وعلامته المميزة أن المريض يلاحظ تيارين أثناء التبول، أو تسرباً من نقطة أسفل العضو أو على جانبه، أو بللاً يظهر بعد انتهاء التبول. وقد تكون الفتحة بحجم رأس الدبوس لا تُرى بسهولة إلا أثناء التبول، وقد تكون أوسع فيخرج منها معظم البول.

معظم هذه النواسير تنشأ بعد جراحة سابقة على مجرى البول: مضاعفات إصلاح الإحليل التحتي — أي عمليات المبال التحتاني في الطفولة — هي السبب الأشيع، يليها رأب الإحليل بأنواعه. وتنشأ أحياناً بعد التهاب حاد أو خُراج حول الإحليل، أو بعد إصابة، أو بعد قسطرة مطوّلة ضغطت على جدار المجرى، أو بعد علاج إشعاعي في المنطقة.

ويقوم علاجها على ثلاثة مبادئ تحكم النتيجة أكثر من أي تفصيل تقني آخر: استبعاد أي انسداد أسفل الناسور قبل أي شيء، واستئصال مسار الناسور كاملاً لا مجرد خياطة فوهته، والإغلاق بطبقات متعددة دون شد مع فصل خطوط الخياطة بنسيج سليم بينها.

استبعاد الانسداد أولاً هو أهم خطوة في التحضير، وليس تفصيلاً إجرائياً. البول يخرج من الناسور لأنه وجد مقاومة في طريقه الطبيعي؛ فإذا كان هناك تضيق في مجرى البول أو ضيق في فتحة الإحليل أسفل موضع الناسور، فإن الضغط داخل المجرى يبقى مرتفعاً بعد الإصلاح ويفتح خط الخياطة الجديد من أضعف نقطة فيه. ولهذا يُجرى تصوير الإحليل الراجع وتصوير التبول الإفراغي، ويُكمَّل بـمنظار الإحليل الذي يُظهر فوهة الناسور من الداخل وحالة البطانة. وإذا وُجد تضيق، عولج أولاً أو في الجلسة نفسها، وإلا فعودة الناسور متوقعة.

التوقيت هو العامل الثاني. لا يُصلَح الناسور مباشرة بعد العملية التي نشأ عنها؛ فالأنسجة في تلك المرحلة متورمة وملتهبة ورخوة لا تمسك الغرز. وتُترك مدة تُقدَّر عادةً بستة أشهر أو نحوها بعد العملية السابقة حتى تلين الندبة وتستقر التروية، ويُحدِّد الطبيب المدة بحسب حالة الأنسجة عند الفحص. وجزء من النواسير الصغيرة جداً يُغلق تلقائياً خلال هذه المدة، وهذا سبب إضافي للانتظار.

ويُكمَّل التحضير بتوثيق عدد فتحات الناسور ومواضعها — فوجود أكثر من فتحة شائع بعد الإصلاحات المتعددة ويغيّر الخطة — وبزراعة بول وعلاج أي التهاب، وبعلاج أي تسلخ أو التهاب في جلد المنطقة، والإقلاع عن التدخين قبل العملية بعدة أسابيع.

المخاطر المحتملة: عودة الناسور في الموضع نفسه أو قريباً منه، وهي المخاطرة الرئيسية ويرتفع احتمالها مع تعدد الفتحات وسبق الإصلاح وضعف الأنسجة؛ وظهور تضيق في المجرى في موضع الإصلاح إذا ضاق القُطر أثناء الإغلاق؛ والتهاب الجرح أو البول؛ وتجمع دموي؛ وانفتاح جزئي في الجلد؛ وألم أو تنميل مؤقت؛ وتسرب حول القسطرة في الأيام الأولى؛ ونادراً تغيّر في شكل العضو الموضعي أو في اتجاه تيار البول. وقد تحتاج نسبة من الحالات إلى عملية ثانية.

البدائل: المراقبة خيار معقول في النواسير الدقيقة جداً حديثة الظهور التي قد تُغلق وحدها، وفي الحالات التي لا يسبب فيها التسرب إزعاجاً وظيفياً يُذكر. وتشمل البدائل الأخرى معالجة الانسداد وحده أولاً — فبعض النواسير تتحسن أو تُغلق بعد رفع المقاومة أسفلها — وتحويل البول بقسطرة فوق العانة لمدة كحل مؤقت أو تمهيدي، والترميم على مراحل أو إعادة ترميم المجرى الأوسع حين يكون الناسور جزءاً من مشكلة أكبر تشمل تضيقاً أو نقص جلد أو انحناءً. ويعتمد الاختيار على حجم الناسور وعدده وحالة الأنسجة ووجود انسداد، بحسب تقييم الطبيب.

تُجرى العملية غالباً تحت التخدير العام، وقد تكفي في الحالات البسيطة إقامة نهارية.

١. التقييم النهائي والتحديد: يُمرَّر مسبار دقيق أو صبغة عبر فتحة الناسور لتحديد مساره واتجاهه ومكان اتصاله بالإحليل، ويُتحقق مرة أخيرة من خلو المجرى أسفله من أي تضيق بالمنظار.

٢. استئصال مسار الناسور: يُستأصل المسار كاملاً مع حافة الجلد المبطِّنة له ونسيج ندبي المحيط به. وهذه خطوة جوهرية: مجرد خياطة الفوهة فوق مسار ظهاري مبطَّن يترك «أنبوباً» يعيد فتح نفسه لاحقاً.

٣. إغلاق الإحليل: يُغلق جدار الإحليل بغرز ذائبة دقيقة دون شد وبمقاس لا يضيّق المجرى، وقد تُستخدم قسطرة معايرة للتأكد من بقاء القُطر مناسباً.

٤. التداخل النسيجي: تُوضع طبقة من نسيج سليم مروّى بين خط خياطة الإحليل وخط خياطة الجلد — سديلة من الغلالة المهبلية (dartos) أو نسيج تحت الجلد أو سديلة من كيس الصفن أو من العجان بحسب الموضع — بحيث لا يتقابل الخطان مباشرة فوق بعضهما. وهذا المبدأ من أهم عوامل تقليل عودة الناسور.

٥. إغلاق الجلد: يُغلق الجلد بخط خياطة مُزاح عن خط خياطة الإحليل، مع تجنب الشد.

٦. تحويل البول: تُوضع قسطرة إحليلية رفيعة عادةً، وفي النواسير الكبيرة أو المتكررة أو حين تكون الأنسجة ضعيفة قد يُفضَّل تحويل البول بـالقسطرة فوق العانة لإراحة خط الخياطة تماماً.

العملية أخف بكثير مما يتوقعه معظم المرضى، خصوصاً حين يكون الناسور صغيراً. الألم في الأيام الأولى محتمل ويستجيب للمسكنات البسيطة، والتورم والكدمات الموضعية تهدأ خلال أيام.

الانزعاج الأوضح غالباً من القسطرة: إحساس بالإلحاح أو تشنجات مثانة متقطعة، وتنقيط دم أو إفرازات حولها في البداية، وهذا متوقع. وإن وُضعت قسطرة فوق العانة فسيكون التعامل معها أسهل على المنطقة المُصلَحة وإن بدا شكلها غير مألوف في البداية.

وفي أول تبولة بعد نزع القسطرة يشعر كثير من المرضى بقلق مفهوم وهم يراقبون هل يخرج البول من مسار واحد. وقد تلاحظ في البداية تناثر أو انقسام تيار البول بدرجة بسيطة أو تنقيطاً بعد التبول يتحسن مع هدوء التورم خلال أسابيع.

الأيام الأولى: راحة نسبية، ومسكنات، وملابس داخلية داعمة، والعناية بالقسطرة والحفاظ على الجرح جافاً ونظيفاً.

الأسبوع الأول إلى الثاني: يهدأ التورم تدريجياً، ويعود معظم المرضى إلى العمل المكتبي خلال أيام قليلة. تبقى القسطرة عادةً خلال هذه الفترة.

نزع القسطرة: يُجرى غالباً بعد نحو أسبوع إلى ثلاثة أسابيع بحسب حجم الناسور وحالة الأنسجة، وقد يسبقه تصوير ظليل في الحالات الأكبر للتأكد من غياب التسريب.

الأسابيع الثالث إلى السادس: استئناف تدريجي للنشاط، مع تجنب ركوب الدراجات والرياضة العنيفة والجماع نحو ٤–٦ أسابيع بحسب توصية الطبيب.

الأشهر التالية: متابعة لرصد أي تسرب متكرر أو ضعف في تدفق البول قد يشير إلى تضيق في موضع الإصلاح، وقد يُطلب قياس تدفق البول عند الحاجة.