تصحيح مضاعفات الإحليل التحتي عند البالغين

المبال التحتاني حالة خلقية تكون فيها فتحة البول في موضع أدنى من طرف العضو، وتُصلَح عادةً في الطفولة. لكن جزءاً من المرضى يصلون إلى سن البلوغ وقد خضعوا لعمليات متعددة، ومع ذلك ما زالت لديهم مشكلة قائمة: تسرب بول من فتحة إضافية، أو تيار ضعيف مع تناثر أو انقسام تيار البول، أو انحناء يعيق الجماع، أو تنقيط بعد التبول، أو التهابات متكررة. وهذه المجموعة هي ما تصفه الأدبيات الجراحية بالحالة المعقدة بعد إصلاحات متعددة، وترميمها مختلف جوهرياً عن العملية الأولى.

الاختلاف يعود إلى الأنسجة. فكل عملية سابقة استهلكت جزءاً من الجلد المتاح وتركت نسيج ندبي وتروية أقل انتظاماً، فلم يعد ممكناً الاعتماد على السدائل الجلدية المحلية كما في الطفولة. ولهذا صار ترقيع بطانة الفم النسيج الأساسي في هذه الحالات: نسيج رطب متين، غير حامل للشعر، يُؤخذ من موضع مخفي، ويتحمل الالتحام على أسِرّة نسيجية سبق أن جُرحت.

وما يُصحَّح هنا ليس شيئاً واحداً بل قائمة: مضاعفات إصلاح الإحليل التحتي تشمل الناسور البولي الجلدي، وتضيق مجرى البول في القطعة المُعاد بناؤها أو في فتحتها، والتوسع الرتجي في القطعة الترميمية، والانحناء المتبقي، ونمو الشعر داخل المجرى حين استُخدم جلد حامل للشعر سابقاً، ونقص الجلد المغطي. وقد تجتمع اثنتان أو ثلاث منها في المريض نفسه، وترتيب معالجتها جزء أساسي من التخطيط.

التحضير هنا تشخيصي بالدرجة الأولى، لأن نجاح الترميم يبدأ من دقة الخريطة. يُجرى قياس تدفق البول وقياس البول المتبقي لتوثيق درجة الإعاقة رقمياً قبل التدخل. ثم يُجرى تصوير الإحليل الراجع وتصوير التبول الإفراغي لرسم موقع التضيق وطوله، وموضع أي ناسور، وحجم أي توسع رتجي. ويكمّل ذلك منظار الإحليل الذي يُظهر ما لا تُظهره الصور: حالة البطانة، ووجود شعر أو حصوات صغيرة داخل المجرى، ودرجة تليّف الجدار.

ولا يقل عن ذلك أهمية تقييم الأنسجة المتاحة بالفحص السريري: كم بقي من جلد سليم غير متليف؟ وهل هناك انحناء يظهر عند الانتصاب؟ هذه الأسئلة هي التي تحسم بين ترميم من مرحلة واحدة وترميم على مرحلتين.

ويُطلب من المريض جمع تقارير عملياته السابقة قدر المستطاع، لأن معرفة ما استُخدم من أنسجة سابقاً توفّر مفاجآت أثناء الجراحة. وتُجرى زراعة بول ويُعالج أي التهاب، ويُفحص الفم واللثة استعداداً لأخذ الرقعة، ويُطلب الإقلاع عن التدخين بعدة أسابيع لتحسين تروية الرقعة.

المخاطر المحتملة: عودة التضيق في القطعة المُعاد بناؤها، وتكوّن ناسور بولي جلدي جديد أو عودة ناسور سابق، وفشل جزئي أو كلي في التحام الرقعة يستدعي إعادة الترميم، والتهاب الجرح أو البول، وتجمع دموي، وتسرب بول مؤقت حول القسطرة، وتناثر البول أو تنقيطه بعد التبول، وانحناء متبقٍ أو مستجد، وتنميل مؤقت في الخد وتقرح في موضع أخذ الرقعة الفموية. ونسبة المضاعفات بعد عمليات متعددة أعلى منها في الإصلاح الأول، وفق ما تشير إليه الأدبيات المستشهد بها في إرشادات جراحة الإحليل.

البدائل: تشمل المراقبة والعلاج المحافظ حين تكون الأعراض خفيفة ولا تُعيق التبول ولا العلاقة الزوجية؛ وتوسيع فتحة الإحليل وحده حين يكون الضيق مقتصراً على الفتحة؛ وإصلاح الناسور منفرداً حين لا يوجد انسداد أسفله؛ والترميم على مراحل بدل المرحلة الواحدة حين تكون الأنسجة ضعيفة؛ وفتحة الإحليل العجانية كحل دائم مقبول لدى بعض المرضى الذين استُنفدت خياراتهم ويقدّمون التبول المريح على موضع الفتحة. ويعتمد الاختيار على حالة الأنسجة وعدد العمليات السابقة وأولويات المريض، بحسب تقييم الطبيب.

تُجرى العملية تحت التخدير العام، وتختلف خطواتها بحسب الخطة المختارة.

١. الفحص تحت التخدير والتقييم النهائي: يُعاد تقييم المجرى بالمنظار وتُقاس القطعة المريضة فعلياً، وقد تتعدّل الخطة عند هذه النقطة بحسب ما يظهر.

٢. تسليخ الجلد وتحرير الندبات: يُسلَخ جلد القضيب ويُزال النسيج الندبي المتراكم من العمليات السابقة، ويُقيَّم الانحناء بعد التحرير عبر اختبار الانتصاب الصناعي، فقد يزول جزء منه بمجرد إزالة الندبة.

٣. التعامل مع القطعة المريضة: تُفتح القطعة المتضيقة طولياً أو تُستأصل حين تكون متليفة بالكامل أو حاملة للشعر أو متوسعة توسعاً رتجياً؛ فترك نسيج مريض داخل الترميم من أكثر أسباب الفشل المتكرر.

٤. وضع رقعة بطانة الفم: تُؤخذ الرقعة من البطانة الداخلية للخد وتُرقَّق، ثم تُثبَّت على السرير الوعائي المُجهَّز — إما لتوسيع المجرى مباشرة في ترميم المرحلة الواحدة، أو لتُفرَش وتُترك لتلتحم وتنضج في المرحلة الأولى من الترميم على مرحلتين.

٥. التغطية والتداخل النسيجي: يُوضع نسيج سليم — سديلة من الأنسجة تحت الجلد أو من الغلالة المهبلية — بين خط خياطة الإحليل وخط خياطة الجلد، بحيث لا يتقابل الخطان مباشرة، وهذا من أهم عوامل تقليل تكرار الناسور.

٦. القسطرة والإغلاق: تُوضع قسطرة رفيعة كدعامة، وقد تُضاف قسطرة فوق العانة في الترميمات الأكبر، ثم يُغلق الجلد ويوضع ضماد خفيف.

وفي الترميم على مرحلتين، تنتهي المرحلة الأولى عند فرش الرقعة وتركها تنضج، ويتبول المريض من فتحة مؤقتة في مكانها الطبيعي على الجذع. وبعد نحو ٤–٦ أشهر — حين تصبح الرقعة لينة وذات لون وردي صحي وقابلة للطي — تُجرى المرحلة الثانية بلفّ الرقعة على شكل أنبوب وإكمال المجرى.

في الأيام الأولى يكون الانزعاج الأوضح غالباً في الفم لا في العضو: ألم وتقرح في موضع أخذ الرقعة يشبه عضّة قوية داخل الخد، يجعل المضغ والكلام مزعجين لأيام، ويتحسن عادةً خلال أسبوع إلى أسبوعين.

أما القضيب فيكون متورماً ومكدوماً بشكل يبدو مبالغاً فيه في الأيام الأولى ثم يهدأ تدريجياً. ووجود القسطرة مزعج، وقد تلاحظ تنقيط دم أو إفرازات حولها، وهذا متوقع. وقد تحدث انتصابات ليلية مؤلمة تُعالَج بأدوية بسيطة يصفها الطبيب.

وهذه العملية تأتي غالباً بعد سنوات من التجارب المتكررة منذ الطفولة، ومن الطبيعي أن يرافقها قلق وترقّب؛ والوضوح المسبق حول احتمال الحاجة إلى مرحلة ثانية يخفف كثيراً من هذا العبء.

الأسبوع الأول: راحة نسبية، وطعام لين وبارد وغسول فموي، ومسكنات، والعناية بالقسطرة وبالضماد.

الأسبوعان الثاني والثالث: يتحسن الفم بوضوح، ويهدأ التورم، ويعود معظم المرضى إلى العمل المكتبي، وتبقى القسطرة عادةً حتى موعد تقييم الالتئام.

نزع القسطرة: يُجرى غالباً بعد نحو ٢–٣ أسابيع، وقد يسبقه تصوير ظليل حول القسطرة للتأكد من غياب التسريب. وإذا ظهر تسريب بسيط تُترك القسطرة أسبوعاً إلى أسبوعين إضافيين ثم يُعاد التقييم.

الأسابيع الرابع إلى السادس: عودة تدريجية للنشاط، مع تجنب ركوب الدراجات والمجهود العنيف والجماع نحو ٦ أسابيع بحسب توصية الطبيب.

في الترميم على مرحلتين: تفصل بين المرحلتين مدة تُقدَّر عادةً بنحو ٤–٦ أشهر يتبول خلالها المريض من فتحة مؤقتة، وتُقيَّم الرقعة سريرياً قبل تحديد موعد المرحلة الثانية.

على المدى الطويل: متابعة دورية بقياس تدفق البول والأعراض، وأحياناً منظار مرن، لرصد أي تضيق أو ناسور مبكر.