عملية تضيق حوض الكلية بالروبوت (رأب الحويضة)

حين يثبت أن تضيق حوض الكلية انسداد حقيقي يسبب ألمًا متكررًا أو التهابات أو تراجعًا في وظيفة الكلية، يصبح الترميم الجراحي هو الخيار المرجعي. والعملية المقصودة هنا هي رأب الحويضة (Pyeloplasty)، أي إعادة بناء مخرج حوض الكلية ليصرّف البول بحرية إلى الحالب.

المبدأ الجراحي المعتمد هو مبدأ الاستئصال وإعادة التوصيل المعروف باسم أندرسون–هاينز (Anderson–Hynes dismembered pyeloplasty): لا يُكتفى بتوسيع الجزء الضيق أو شقه، بل يُقطع ويُزال تمامًا، ثم يُوصل حوض الكلية بالحالب من جديد على شكل قمع واسع مشطوف الطرف. والسبب أن النسيج الضيق في هذه الحالة غالبًا نسيج معطوب لا ينقل موجة الانقباض التي تدفع البول؛ فتركه في مكانه — ولو بعد توسيعه — يبقي المشكلة الوظيفية قائمة.

وتُجرى العملية اليوم في كثير من المراكز بمساعدة الروبوت عبر أربع أو خمس فتحات صغيرة في البطن. والفارق العملي ليس في مبدأ العملية بل في تنفيذ خطوة واحدة صعبة: الخياطة الدقيقة داخل مساحة ضيقة خلف الصفاق. فأذرع الروبوت مفصلية تنثني داخل الجسم بزوايا تشبه حركة الرسغ، والرؤية مجسّمة ومكبّرة، وهذا يجعل تمرير الغرز الدقيقة وربطها أيسر مقارنةً بالمنظار التقليدي ذي الأدوات المستقيمة. أما مقارنةً بالجراحة المفتوحة فالمكسب المتوقع هو تجنّب الشق الجانبي الكبير وما يصاحبه من ألم وفترة نقاهة أطول. ويبقى المبدأ التشريحي واحدًا في الطرق الثلاث، والاختيار يعتمد على الحالة وخبرة المركز والتجهيزات المتاحة.

الخطوة التحضيرية الأهم ليست مخبرية بل تشخيصية: إثبات أن التوسع انسداد. فقبل الجراحة يُطلب عادةً مسح الكلى بالمدرّ (MAG3 Diuretic Renogram) الذي يوثّق بطء التصريف ويقيس الوظيفة النسبية لكل كلية على حدة، لأن هذا الرقم الأساسي هو الذي ستُقارَن به نتيجة ما بعد العملية. وتُطلب كذلك أشعة مقطعية بالصبغة لتوضيح التشريح، وتحديدًا وجود وعاء دموي عابر أمام الوصل الحويضي الحالبي، إذ يغيّر ذلك تفاصيل التنفيذ.

ويشمل التحضير أيضًا تحليل بول وزراعة وعلاج أي التهاب، ووظائف الكلى، وتقييم التخدير، ومراجعة مميعات الدم مع الطبيب المعالج دون إيقافها ذاتيًا. وفي حالات مختارة قد يُجرى تصوير ظليل صاعد للحالب في بداية الجلسة نفسها لتحديد موضع الإعاقة وطولها قبل البدء. وإذا كان لدى المريض حصوات داخل الكلية فقد يُخطط لاستخراجها في الجلسة ذاتها بمنظار مرن.

المخاطر المحتملة: تسرّب بول مؤقت من موضع التوصيل خلال أيام التعافي الأولى (وهو السبب الذي يُترك الأنبوب التصريفي من أجله)، والتهاب بولي، ونزف قد يستدعي في حالات نادرة نقل دم، وأعراض الدعامة الحالبية من إلحاح وحرقة وألم خاصرة عند التبول ودم خفيف في البول، وانسداد الدعامة أو انزياحها، وفتق أو ألم في مواضع الفتحات، ومخاطر التخدير العامة، وإصابة عضو مجاور (الأمعاء أو الطحال أو الكبد بحسب الجانب) وهي غير شائعة، واحتمال إعادة التضيق في موضع التوصيل لاحقًا لدى نسبة قليلة قد تحتاج تدخلًا إضافيًا. كما قد يُضطر الجرّاح في حالات معينة إلى التحويل إلى جراحة مفتوحة لسلامة المريض، وهذا قرار جراحي لا يُعد فشلًا.

البدائل: تشمل بحسب الحالة المراقبة عند غياب الأعراض وثبات الوظيفة الكلوية؛ وشق الوصل بالمنظار (Endopyelotomy) وهو أقل توغلًا لكن ديمومته أقل بحسب المقارنات المنشورة، ويناسب عادةً تضيقًا قصيرًا بلا وعاء دموي عابر مع وظيفة كلوية محفوظة؛ والتصريف المؤقت بدعامة أو أنبوب عبر الجلد كخطوة مسكّنة عند الالتهاب الحاد قبل الترميم؛ واستئصال الكلية الذي لا يُطرح إلا حين تكون وظيفة الكلية المصابة ضئيلة جدًا وموثقة بالمسح الكلوي مع أعراض أو التهابات متكررة. ولا توجد طريقة واحدة تناسب جميع المرضى، ويُناقش الخيار وفق طول التضيق وسببه ووظيفة الكلية وأولويات المريض.

بعد التخدير العام يُوضع المريض على جنبه المقابل للكلية المصابة، وتُصنع فتحات صغيرة يُدخل عبرها المنظار وأذرع الروبوت، ثم:

1. الوصول إلى الكلية: تُزاح الأمعاء بلطف عن مسار العمل ويُفتح الغلاف حول الكلية للوصول إلى حوضها وبداية الحالب.
2. كشف موضع الانسداد: يُحرَّر الوصل الحويضي الحالبي بعناية مع تجنّب إيذاء تروية الحالب الدقيقة، ويُتحقق من وجود وعاء دموي عابر.
3. الاستئصال: يُقطع الجزء الضيق ويُزال، ويُشطف طرف الحالب طوليًا (Spatulation) لتوسيع محيط الفتحة، وقد يُقلَّص حوض الكلية إذا كان متوسعًا جدًا ومترهلًا.
4. التعامل مع الوعاء العابر: إذا وُجد وعاء يضغط على الوصل، لا يُقطع الوعاء لأنه يغذي جزءًا من الكلية؛ بل يُنقل موضع التوصيل الجديد ليصبح أمام الوعاء بدل أن يمر خلفه، فيزول الانضغاط ويحتفظ النسيج بترويته.
5. إعادة التوصيل (المفاغرة): يُخاط الحوض بالحالب بغرز دقيقة محكمة ومانعة للتسريب، بحيث ينتج قمع واسع الفتحة ينساب البول خلاله.
6. الدعامة والتصريف: تُوضع دعامة الحالب من نوع JJ لتدعم موضع الالتئام وتصرّف البول أثناء الشفاء، ويُترك أنبوب تصريف بجوار موضع الخياطة، وتُوضع قسطرة بولية تُزال عادةً في اليوم التالي.

أثناء العملية: لا تشعر بشيء بفضل التخدير العام.

في اليوم الأول: ألم متوسط حول الفتحات وانتفاخ بسيط في البطن بسبب الغاز المستخدم أثناء الجراحة، وقد تشعر بألم في الكتف من الغاز نفسه ويزول خلال يوم أو يومين. وتلاحظ وجود أنبوب تصريف وقسطرة بولية وبولًا مائلًا للحمرة.

مع الدعامة الحالبية: توقّع إلحاحًا وتكرارًا في التبول، وحرقة، وألمًا أو ثِقلًا في الخاصرة يظهر تحديدًا أثناء التبول بسبب ارتداد الضغط عبر الدعامة، ودمًا خفيفًا متقطعًا في البول خاصة بعد المجهود. هذه الأعراض مزعجة لكنها متوقعة وليست علامة فشل، وتخف عادةً مع الإكثار من السوائل وأدوية يصفها الطبيب، وتزول بزوال الدعامة.

بعد إزالة الدعامة: يلاحظ معظم المرضى تحسنًا واضحًا في الأعراض خلال أيام. أما ألم الخاصرة الأصلي الذي أتى المريض من أجله فيتحسن عادةً تدريجيًا خلال الأسابيع التالية.

اليوم الأول والثاني: الحركة المبكرة والمشي في الغرفة، واستئناف الأكل تدريجيًا، وإزالة القسطرة البولية غالبًا في اليوم التالي، ثم إزالة أنبوب التصريف عند قلة ما يخرج منه، والخروج من المستشفى بعدها في الغالب.

الأسبوع الأول: راحة نسبية مع مشي يومي خفيف، والإكثار من الماء، وتجنّب رفع أي ثقل، وملاحظة بول وردي متقطع مع الدعامة.

الأسابيع ٢–٤: عودة تدريجية إلى العمل المكتبي لدى كثير من المرضى بحسب طبيعة العمل وتقييم الطبيب، مع الاستمرار في تجنّب حمل الأثقال والمجهود الشديد.

نحو الأسبوع ٤–٦: إزالة الدعامة الحالبية بمنظار قصير للمثانة في العيادة أو تحت تخدير خفيف بحسب الحالة.

عند نحو ٣ أشهر: مسح كلوي بالمدرّ لتقييم التصريف والوظيفة النسبية ومقارنتها بما قبل العملية، وهو الفحص الذي يُبنى عليه الحكم على النتيجة.

بعد ذلك: متابعة دورية بالأشعة الصوتية وتقييم الأعراض لفترة يحددها الطبيب، لأن إعادة التضيق — وإن كانت غير شائعة — قد تظهر متأخرة.