إعادة زراعة الحالب في المثانة بالروبوت

الحالب أنبوب رفيع ينقل البول من الكلية إلى المثانة، وأضعف أجزائه من ناحية الإصلاح هو ثلثه السفلي القريب من المثانة، حيث يمر في عمق الحوض ملاصقًا للأوعية والأعضاء التناسلية. وحين يتضرر هذا الجزء — بقطع أو ربط أو حرق حراري أو تليّف يضيّقه لاحقًا — لا يكفي غالبًا فتحه بالمنظار، لأن الجدار نفسه فقد حيويته. هنا تأتي إعادة زراعة الحالب: استئصال الجزء المريض وتوصيل الحالب السليم بالمثانة في موضع جديد.

وأكثر الأسباب شيوعًا لدى البالغين هو إصابة الحالب أو تضيّقه بعد جراحات الحوض المعقدة: استئصال الرحم، وجراحات بطانة الرحم المهاجرة، وجراحات القولون والمستقيم، ومناظير الحالب والحصوات. ومن المهم أن يُفهم هذا في سياقه الصحيح: قرب الحالب من عنق الرحم والأوعية الحوضية يجعل إصابته احتمالًا معروفًا وموثقًا في المراجع الجراحية العالمية حتى مع الجراح الخبير والعملية السليمة، وهي مضاعفة تُدار ولا تُوصم. وتضاف إلى ذلك أسباب أخرى: التضيق بعد العلاج الإشعاعي للحوض، والناسور بين الحالب والمهبل، والارتجاع البولي أو الانسداد المزمن عند المدخل، وتضيق ناتج عن حصوة مستقرة طويلًا.

الهدف من العملية ليس إزالة الألم فحسب، بل حماية الكلية: فالانسداد المستمر — حتى الصامت بلا أعراض — يستنزف وظيفة الكلية تدريجيًا، ولهذا يُتخذ القرار غالبًا حتى عند المرضى قليلي الشكوى.

التخطيط قبل العملية هو نصف نتيجتها. يشمل التقييم تصوير الجهاز البولي بالأشعة المقطعية مع صبغة لتحديد موضع الانسداد وطوله، وغالبًا تصوير الحالب الصاعد أو النازل — أو كليهما معًا في الحالات المعقدة — لرسم خريطة دقيقة لبداية الجزء المريض ونهايته. ويُضاف مسح نووي لتقدير نسبة عمل الكلية المصابة؛ فإذا كانت وظيفتها متدنية جدًا بعد انسداد طويل، قد يتغير القرار من الترميم إلى خيارات أخرى.

ويُطلب تحليل بول وزراعة مع علاج أي التهاب قبل الموعد، وتقييم سعة المثانة وقدرتها على التمدد خصوصًا بعد الإشعاع، ومراجعة مميعات الدم. أما التوقيت فمسألة مهمة: عند اكتشاف الإصابة أثناء العملية الأصلية أو بعدها بساعات يُصلح الحالب فورًا غالبًا، أما إذا مضى على الإصابة أيام أو ظهرت متأخرة على شكل تسرب أو انسداد، فيميل الرأي إلى تصريف مؤقت (دعامة أو أنبوب كلوي) ثم ترميم مؤجل بعد أسابيع حتى يهدأ الالتهاب ويستقر النسيج، وفق ما تشير إليه إرشادات الجمعية الأوروبية للمسالك البولية في إصابات الجهاز البولي.

المخاطر المحتملة: تسرب بول مؤقت من موضع الوصل يُدار غالبًا بإبقاء التصريف والقسطرة مدة أطول، والتهاب بولي أو ارتفاع حرارة، ونزف يستدعي نقل دم في حالات قليلة، وتضيّق يعود عند موضع الوصل مع الوقت، وارتجاع البول من المثانة إلى الحالب، وأعراض مزعجة من دعامة الحالب طوال بقائها، وتقلص سعة المثانة أو صعوبة إفراغها مؤقتًا بعد استخدام رفرف كبير من جدارها، وإصابة عضو مجاور، والحاجة النادرة إلى التحويل لجراحة مفتوحة أثناء العملية إذا تعذّر العمل بالروبوت بأمان. وتزيد الأنسجة المُشععة أو التي خضعت لجراحات متكررة من احتمال هذه المضاعفات، ويُصارح المريض بذلك مسبقًا.

البدائل: تشمل بحسب الحالة التوسيع بالمنظار أو شق التضيق داخليًا في تضيقات قصيرة ومحدودة، أو الاكتفاء بتغيير دعامة الحالب دوريًا لمن لا يحتمل جراحة كبرى، أو أنبوب كلوي دائم للتصريف، أو أشكال أخرى من ترميم الحالب حين يكون الجزء المصاب أعلى من متناول المثانة، أو استئصال الكلية في حالات نادرة تكون فيها وظيفتها منعدمة مع التهابات متكررة. ولا توجد طريقة واحدة تناسب كل المرضى؛ فالمفاضلة تقوم على موضع الإصابة وطولها وحالة المثانة ووظيفة الكلية وقابلية المريض لجراحة كبرى.

تُجرى العملية تحت تخدير عام عبر أربع إلى خمس فتحات صغيرة في البطن، تُدخل منها أذرع الروبوت وكاميرا مجسمة تكبّر المجال، وهو ما يفيد تحديدًا في العمل داخل حوض ضيق أو متليف.

تحديد الحالب وتحرير الالتصاقات: يُتتبع الحالب من أعلى موضع سليم نزولًا، مع الحفاظ على غلافه الدموي المغذي؛ وقد يُستعان بصبغة فلورية أو بدعامة مضيئة لتمييزه وسط النسيج الندبي.

استئصال الجزء المريض: يُقص التضيق أو الجزء المصاب حتى الوصول إلى حافة حالب سليمة نازفة نزفًا طبيعيًا، ثم تُشقّ نهايته طوليًا لتوسيع فوهة الوصل.

تقريب المثانة: إذا كانت الفجوة قصيرة يُوصل الحالب بالمثانة مباشرة. وإذا طالت، تُحرَّر المثانة وتُرفع نحو الجهة المصابة وتُثبَّت بغرزات على العضلة القطنية — وهو ما يُعرف بـتثبيت المثانة على العضلة القطنية — فتقصر المسافة كثيرًا. وحين تطول الفجوة أكثر، يُقتطع شريط من جدار المثانة ويُلف على شكل أنبوب يمتد صعودًا ليعوّض الجزء المفقود، وهو رفرف بوأري.

الوصل ومنع الارتجاع: يُخاط الحالب بالمثانة بخيوط دقيقة، وقد يُمرَّر في نفق تحت البطانة المخاطية لتقليل ارتجاع البول للأعلى، بحسب طول الحالب المتبقي وتوتر الوصل.

الدعامة والتصريف: تُوضع دعامة الحالب لحماية موضع الوصل أثناء التئامه، مع قسطرة بولية وأنبوب تصريف بجانب الوصل، وتُزال هذه الثلاثة تباعًا خلال الأسابيع التالية.

أثناء العملية: لا تشعر بشيء بفضل التخدير العام.

الأيام الأولى: ألم متوسط حول الفتحات الصغيرة، وانتفاخ بطني وأحيانًا ألم في الكتف بسبب الغاز المستخدم في المنظار وهو عابر، مع وجود قسطرة بولية وأنبوب تصريف. البول مائل للاحمرار في البداية ثم يصفو تدريجيًا.

مع وجود الدعامة: كثير من المرضى يشعرون بإلحاح وتكرار في التبول، وحرقة، وألم في الخاصرة عند التبول بسبب ارتداد الضغط عبر الدعامة، وقد يظهر دم خفيف بين حين وآخر. هذه أعراض معروفة للدعامة تزول بزوالها، وتُخفَّف بالسوائل وأدوية تُصرف عند الحاجة.

بعد إزالة الدعامة: تتحسن أعراض المثانة خلال أيام، ويعود نمط التبول إلى طبيعته لدى الغالبية.

اليوم الأول إلى الثالث: المشي المبكر، والعودة التدريجية للأكل، ومراقبة كمية سائل التصريف؛ ويُزال أنبوب التصريف عادةً حين يقل تصريفه ويُطمأن إلى عدم وجود تسرب بول.

الأسبوع الأول إلى الثاني: تُزال القسطرة البولية غالبًا خلال هذه المدة، وقد يسبقها تصوير للمثانة بالصبغة في بعض الحالات للتأكد من إحكام الوصل، خصوصًا بعد الرفرف المثاني.

الأسابيع ٤–٦: تُسحب دعامة الحالب بمنظار قصير في العيادة أو تحت تخدير خفيف، وهو موعد يُحدده الجراح بحسب نوع الإصلاح.

الشهر الثاني إلى الثالث: تصوير للجهاز البولي بعد إزالة الدعامة بأسابيع للتأكد من انسياب البول وزوال احتقان الكلية، مع تجنب رفع الأثقال والمجهود الشديد حتى يسمح الطبيب.

بعد ذلك: متابعة دورية بالأشعة ووظائف الكلى على مدى سنة إلى سنتين على الأقل، لأن عودة التضيق قد تحدث متأخرة ودون أعراض واضحة.