استئصال الشبكة المهبلية (علاج مضاعفات شبكات الهبوط)

استُخدمت الشبكات الصناعية لسنوات في إصلاح هبوط أعضاء الحوض عبر المهبل، بهدف تقوية الجدار الضعيف وتقليل عودة الهبوط. ومع الوقت ظهرت لدى نسبة من النساء مضاعفات دفعت جهات تنظيمية عدة إلى تقييد استخدام هذه الشبكات عبر الطريق المهبلي، وبقيت مجموعة من المريضات تحتاج علاجًا لما ظهر لديهن.

من المهم التفريق منذ البداية: شبكة الهبوط ليست شريط السلس البولي. شريط السلس شريط ضيق يمر تحت الإحليل، أما شبكة الهبوط فرقعة عريضة تُفرَش تحت جدار المهبل الأمامي أو الخلفي، ولها أذرع تمتد بعيدًا إلى جدار الحوض الجانبي أو نحو الأربطة العميقة. ولهذا يكون استئصالها تسليخًا أوسع بكثير، ويقترب من أعضاء الجوار: المثانة والحالب من الأمام، والمستقيم من الخلف.

تُجرى العملية عادةً لأحد الأسباب التالية: بروز الشبكة في جدار المهبل ولم يستجب للعلاج المحافظ، أو ألم مهبلي أو حوضي متمركز على مسارها، أو الألم أثناء الجماع (لدى النساء) بما في ذلك شعور الشريك بحواف خشنة، أو اختراق الشبكة للمثانة أو المستقيم، أو التهاب وإفرازات متكررة لا تهدأ، أو انسداد وصعوبة تبول بسبب انكماش النسيج حول الشبكة، أو تكوّن الناسور في الحالات الأصعب.

يبدأ التقييم بمعرفة نوع الشبكة ومسار أذرعها قدر الإمكان من تقرير العملية السابقة، لأن الخريطة التشريحية تختلف اختلافًا كبيرًا بين المنتجات والتقنيات. ثم فحص مهبلي دقيق يحدد موضع البروز وحواف الشبكة ونقاط الألم بالإصبع نقطةً نقطة، وهذا الفحص هو حجر الأساس في تحديد حجم العملية.

نكمل بعدها بحسب الأعراض: منظار المثانة عند الاشتباه في اختراق أمامي أو عند وجود التهابات متكررة أو دم في البول أو حصوة متكونة على جزء مكشوف، وتنظير أو فحص للمستقيم عند الأعراض الخلفية، وقياس البول المتبقي، وأشعة مقطعية أو رنين في حالات مختارة لتوضيح امتداد التليف. وقد يُوصف الاستروجين الموضعي أسابيع قبل العملية لتحسين جودة الغشاء المهبلي بعد سن اليأس.

وكما في كل جراحة مراجعة، الخطوة الأهم قبل الجراحة محادثة صريحة عن الحدود. نتفق على أن الهدف هو معالجة المضاعفة الحالية لا «تنظيف» كل أثر للشبكة، وأن تحسن الألم متفاوت بين امرأة وأخرى، وأن الهبوط نفسه قد يعود بعد إزالة الدعم الصناعي فيحتاج إصلاحًا لاحقًا بالأنسجة الذاتية.

المخاطر المحتملة: نزف أو ورم دموي في الحوض لأن التسليخ يقترب من ضفائر وريدية غنية، وإصابة المثانة أو الإحليل أو الحالب أو المستقيم أثناء تحرير الشبكة من نسيج ندبي كثيف مع احتمال الحاجة لإصلاحها في الجلسة نفسها أو لقسطرة أطول، والتهاب الجرح أو المسالك، وتأخر التئام الغشاء المهبلي، وقصر أو ضيق في المهبل بعد إزالة نسيج واسع، واستمرار الألم أو ألم الجماع لدى بعض النساء، وعودة الهبوط أو ظهور تسرب بول إجهادي لم يكن ظاهرًا قبل العملية، وبقاء أجزاء صغيرة من الشبكة يتعذر الوصول إليها بأمان.

البدائل: تشمل بحسب الحالة المتابعة والعلاج الموضعي بالاستروجين للبروز الصغير غير المؤلم، وقد تلتئم بعض الحالات البسيطة به وحده أو بقصّ الحافة البارزة في العيادة؛ أو العلاج الطبيعي لقاع الحوض وخطة علاج ألم للألم العضلي المصاحب؛ أو الاكتفاء بالاستئصال الجزئي الموضعي بدل الموسّع؛ أو تأجيل العملية إن كانت الأعراض محتملة والمريضة غير مستعدة لمقايضة عودة الهبوط. أما الشبكة المخترقة للمثانة أو المستقيم أو المصحوبة بالتهاب مستمر فلا يُنصح بتركها، لأنها تميل للتفاقم وتكوين الحصوات.

الوضعية والتحضير: بعد التخدير تُوضع المريضة في وضعية الفحص النسائي، وتُركَّب قسطرة، ويُحقن الجدار المهبلي بمحلول يساعد على فصل الطبقات ويقلل النزف.

فتح الجدار وتحديد الشبكة: يُفتح الغشاء المهبلي فوق موضع البروز أو الألم، ويُرفع كسديلة سميكة سليمة التروية، ثم تُتحسس حافة الشبكة وتُمسك بأداة دقيقة لتوليد شد يوضّح مسارها داخل النسيج.

التحرير: تُفصل الشبكة عن جدار المثانة أو المستقيم بالمقص وبالتسليخ الحاد الدقيق، مع الحذر من أن التليف يجعل الحدود بين الأنسجة غير واضحة. وتُتابع الأذرع إلى الجانبين بالقدر الذي يمكن الوصول إليه بأمان.

إصلاح ما يلزم: إن حدث فتح في المثانة أو المستقيم يُصلح في الجلسة نفسها على طبقات، وقد تُوضع طبقة نسيجية فاصلة، وتُطال مدة القسطرة.

الإغلاق: يُغلق جدار المهبل، وقد يُجرى في الجلسة نفسها إصلاح بالأنسجة الذاتية مثل رأب الجدار الأمامي إن سمحت الحالة وجودة الأنسجة، أو يُؤجل إلى جلسة لاحقة. وتُوضع دكّة مهبلية غالبًا تُزال في اليوم التالي.

أثناء العملية: لا تشعرين بألم بفضل التخدير.

في اليوم الأول: ثقل وضغط في المهبل بسبب الدكّة، وانزعاج من القسطرة، وألم يحتاج مسكنات منتظمة في الساعات الأولى خصوصًا بعد التسليخ الواسع.

في الأيام التالية: إفرازات مهبلية مدممة خفيفة، وحرقة عند التبول، وشد عند الجلوس الطويل أو المشي، يتحسن تدريجيًا.

بالنسبة للأعراض القديمة: قد يزول الإحساس بالخشونة والبروز فورًا، بينما يحتاج الألم وألم الجماع أسابيع إلى أشهر ليستقر تقييمهما، ولا يُحكم على النتيجة قبل اكتمال الالتئام.

اليوم الأول: إزالة الدكّة غالبًا، وتحرك مبكر، وإزالة القسطرة بعد التأكد من التبول — وقد تبقى القسطرة أيامًا أطول إن أُصلحت المثانة.

الأسبوع الأول: راحة نسبية، وإكثار من السوائل والألياف لتجنب الإمساك والحزق، ومسكنات حسب الحاجة، وتجنب الحمامات المغطسة.

الأسابيع ٢–٦: منع الجماع وإدخال أي شيء في المهبل، ومنع رفع الأثقال والتمارين الشديدة حتى يسمح الطبيب، مع عودة تدريجية للنشاط اليومي. وقد فصّلنا هذه المرحلة في التعافي بعد جراحة الهبوط.

بعد ٦–١٢ أسبوعًا: مراجعة لتقييم الالتئام والألم والوظيفة، وتحديد ما إذا كان الهبوط أو تسرب البول يستدعي خطة علاج ثانية ومتى.