إزالة شبكة السلس البولي أو تعديلها (مراجعة الحمالة الإحليلية)

بعد جراحة الشريط تحت الإحليل تتحسن أعراض السلس البولي الإجهادي لدى كثير من النساء، لكن نسبة منهن تعود بشكوى جديدة: صعوبة في التبول لم تكن موجودة قبل العملية، أو ألم في المهبل أو أعلى الفخذ، أو ألم أثناء الجماع، أو خيوط بارزة يلمسها الشريك أو تلمسها المريضة نفسها. هذه ليست شكوى واحدة، وليست عملية واحدة.

المصطلح الشائع «إزالة الشبكة» يخفي في الحقيقة ثلاث عمليات مختلفة تمامًا في الحجم والهدف والمخاطر:

١. تخفيف شدّ شريط دعم الإحليل أو قصّه: حين تكون المشكلة أن الشريط مشدود أكثر مما ينبغي فيسبب انسدادًا وصعوبة تبول أو احتباسًا. هنا يكفي غالبًا شقٌّ صغير في المهبل وقصّ الشريط في المنتصف أو تحريره من التصاقه بالإحليل، دون نزع الأذرع الجانبية. وهذه أصغر العمليات الثلاث وأقلها مضاعفات.

٢. الاستئصال الجزئي: حين يبرز جزء من الشبكة في جدار المهبل، أو يتركز الألم في نقطة محددة تحت الإحليل أو في زاوية الشق. يُستأصل الجزء الظاهر أو المؤلم مع النسيج المتليف حوله، ويُغلق الغشاء المهبلي فوقه.

٣. الاستئصال الموسّع: حين يكون الألم منتشرًا على مسار الشريط كله، أو حين يخترق الشريط الإحليل أو المثانة. وهذه العملية أكثرها صعوبة تقنيًا لأن الشبكة تكون مندمجة في نسيج ندبي كثيف قرب الإحليل، ويرتفع فيها احتمال إصابة الإحليل أو المثانة والحاجة لإصلاحها في الجلسة نفسها.

اختيار العملية المناسبة هو نصف العلاج؛ ولا توجد عملية واحدة تصلح لكل امرأة لديها مشكلة مع الشريط.

يبدأ التقييم بقصة دقيقة: متى بدأت الشكوى بالنسبة لتاريخ العملية، وهل هي انسداد أم ألم أم بروز أم مزيج. يليها فحص مهبلي هادئ ومحدد بالإصبع لتحديد موضع الألم على مسار الشريط، وهو من أهم خطوات التشخيص، ثم منظار المثانة والإحليل للتأكد من عدم اختراق الشبكة لجدار الإحليل أو المثانة، وقياس البول المتبقي بعد التبول بالسونار.

وتُطلب دراسة ديناميكية التبول في حالات مختارة لا في كل الحالات — خصوصًا حين تكون الصورة غير واضحة بين انسداد حقيقي وفرط نشاط مثانة، أو حين يوجد تسرب مصاحب لصعوبة الإفراغ. ويُهيَّأ البول بزراعة وعلاج أي التهاب قبل الموعد.

الجزء الأهم في التحضير ليس فحصًا بل محادثة. نتفق مسبقًا وبصراحة على ثلاث نقاط: ما الذي يُرجى أن يتحسن، وما الذي قد لا يتحسن، وما الثمن المحتمل. الإزالة لا تضمن زوال كل ألم — خصوصًا الألم الطويل الأمد الذي اكتسب طابعًا عصبيًا وأصبح مستقلًا عن وجود الشبكة نفسها — كما أن نزع الدعم يعيد غالبًا تسرب البول الإجهادي الذي أُجريت العملية الأولى من أجله. هذه المقايضة يجب أن تكون واضحة قبل دخول غرفة العمليات، لا بعدها.

المخاطر المحتملة: عودة السلس البولي الإجهادي وهي النتيجة الأكثر توقعًا بعد القص أو الاستئصال، وبقاء جزء من الألم أو استمراره كاملًا خصوصًا في الألم المزمن، ونزف أو ورم دموي في جدار المهبل، والتهاب الجرح أو المسالك، وإصابة الإحليل أو المثانة أثناء التحرير من النسيج المتليف مع احتمال الحاجة لقسطرة أطول أو لإصلاح إضافي، وتأخر التئام الغشاء المهبلي، واستمرار صعوبة التبول لدى قلة رغم رفع الانسداد، وظهور إلحاح بولي جديد أو تفاقمه. وفي الاستئصال الموسّع تكون هذه المخاطر أعلى منها في العمليات الأصغر.

البدائل: تشمل بحسب الحالة المتابعة والعلاج المحافظ للأعراض الخفيفة، أو تمارين قاع الحوض والعلاج الطبيعي المتخصص للألم العضلي المصاحب، أو الاكتفاء بقصّ الشريط دون استئصال حين تكون المشكلة انسدادًا فقط، أو القسطرة المتقطعة النظيفة كحل مؤقت لتفريغ المثانة، أو علاج الالتهاب الموضعي والاستروجين الموضعي في البروز الصغير جدًا لدى بعض النساء بعد سن اليأس. أما تجاهل الشبكة المخترقة للإحليل أو المثانة فليس بديلًا مقبولًا لأنها تميل للتفاقم وتكوين الحصوات.

بعد التخدير تُوضع المريضة في وضعية الفحص النسائي، وتُركَّب قسطرة تساعد على تحديد مسار الإحليل باللمس أثناء العمل.

الوصول: يُفتح شق طولي في الجدار الأمامي للمهبل فوق مسار الشريط، ويُرفع الغشاء المهبلي كسديلة نظيفة إلى الجانبين — وجودة هذه السديلة هي ما يضمن التئامًا جيدًا في النهاية.

تحديد الشريط وتحريره: يُتحسس الشريط ويُمسك بأداة دقيقة، ثم يُفصل عن جدار الإحليل بحذر شديد لأن النسيج بينهما يكون متليفًا وملتصقًا.

التنفيذ بحسب الهدف: إن كان الهدف رفع الانسداد فيُقصّ الشريط في المنتصف ويُترك طرفاه، وقد يُضاف تحرير الإحليل من الالتصاقات. وإن كان الهدف استئصالًا جزئيًا فيُزال الجزء المؤلم أو البارز مع حواف النسيج المتليف. وإن كان الهدف استئصالًا موسّعًا فتُتابَع الأذرع الجانبية إلى ما بعد الفرع العاني أو باتجاه الثقبة السدادية، وقد يستدعي ذلك شقًّا إضافيًا صغيرًا فوق العانة أو في أعلى الفخذ للوصول إلى الأذرع البعيدة.

الإغلاق والفحص: يُراجع الإحليل والمثانة بالمنظار عند الحاجة للتأكد من سلامتهما، ثم يُغلق جدار المهبل، وتُوضع دكّة مهبلية وقسطرة تُزالان عادةً خلال يوم إلى يومين.

أثناء العملية: لا تشعرين بألم بفضل التخدير.

في الساعات الأولى: ثقل وضغط في المهبل بسبب الدكّة، وانزعاج من القسطرة، وألم يُوصف عادةً بالمحتمل ويستجيب لمسكنات بسيطة.

بعد إزالة القسطرة: حرقة وإلحاح لأيام، وقد يبدأ تسرب البول الإجهادي بالظهور مباشرة إن كان الشريط قد قُصّ أو أُزيل — وهذا متوقع وليس مفاجأة، ولا يعني فشل العملية بل هو الثمن المتفق عليه مسبقًا.

بالنسبة للألم القديم: بعض النساء يلاحظن ارتياحًا سريعًا خلال أيام، وأخريات يحتجن أسابيع إلى أشهر ليستقر الوضع، وقلة يبقى لديهن ألم يحتاج متابعة مع فريق الألم. ويُقيَّم الألم أثناء الجماع (لدى النساء) في مراجعة لاحقة بعد اكتمال الالتئام.

اليوم الأول: إزالة الدكّة المهبلية غالبًا، ثم إزالة القسطرة بعد التأكد من التبول وقياس البول المتبقي.

الأسبوع الأول: راحة نسبية، وإكثار من السوائل، وتجنب الإمساك والحزق، ومسكنات حسب الحاجة، مع إفرازات مهبلية خفيفة مدممة أمرٌ متوقع.

الأسابيع ٢–٦: منع الجماع وإدخال أي شيء في المهبل ورفع الأثقال حتى يسمح الطبيب، مع تحسن تدريجي في الألم والتبول.

بعد ٦–١٢ أسبوعًا: مراجعة لتقييم الالتئام والأعراض، وتحديد ما إذا كان تسرب البول يستدعي خطة علاج ثانية ومتى.