استئصال البروستات البسيط للتضخم الكبير (مفتوح أو بمساعدة الروبوت)

قبل أي شيء آخر، لا بد من إزالة التباس يتكرر في العيادة كل أسبوع تقريبًا. حين يسمع المريض أو أهله عبارة «استئصال البروستات» يقفز الذهن مباشرة إلى السرطان. والحقيقة أن هناك عمليتين مختلفتين تمامًا يجمع بينهما الاسم فقط:

• الاستئصال البسيط (موضوع هذه الصفحة): يُجرى لتضخم حميد لا علاقة له بالسرطان. يُزال فيه الجزء الداخلي المتضخم فقط — الورم الغدي الحميد — وتبقى محفظة البروستات الخارجية في مكانها، ويبقى مجرى البول متصلًا بالمثانة كما هو. وهو بهذا المعنى «تفريغ» للغدة من الداخل لا إزالة لها.
• الاستئصال الجذري: يُجرى لسرطان البروستات، وتُزال فيه الغدة كاملة بمحفظتها مع الحويصلات المنوية، ثم يُعاد وصل المثانة بمجرى البول.

فالكلمة «بسيط» هنا ليست وصفًا لسهولة العملية، بل مصطلح تشريحي يعني أن المحفظة تُترك. ومن أراد التفريق بين الحالتين نفسيهما فتشرحه مقالة الفرق بين تضخم البروستات وسرطان البروستات.

وبعد توضيح ذلك: الاستئصال البسيط عملية راسخة لعلاج تضخم البروستات الحميد حين يكون حجم الغدة كبيرًا جدًا بحيث يصعب التعامل معه عبر مجرى البول بأمان، أو حين توجد أسباب أخرى تفرض فتح المثانة. يصل الجرّاح إلى الغدة من خلال البطن أسفل السرة — بشق مفتوح أو بمنافذ منظارية أو بمساعدة الروبوت — ثم يفتح المثانة أو محفظة البروستات ويُخرج الفصوص المتضخمة كتلةً واحدة.

يشمل التحضير تحليل بول وزراعة وعلاج أي التهاب، وتقدير حجم الغدة بدقة بالأشعة الصوتية أو الرنين لأن الحجم هو المحدد الأساسي لاختيار المسار، وقياس تدفق البول وقياس البول المتبقي بعد التبول، وتقييم وظائف الكلى، وفحص PSA مع الفحص السريري لتقدير احتمال وجود سرطان، وما قد يستدعيه ذلك من فحوصٍ إضافية بحسب العمر والحالة. ويُنظَر كذلك في المثانة نفسها: هل توجد حصوات كبيرة أو ردوب (جيوب) تحتاج معالجة في الجلسة نفسها؟ فهذه من الدواعي التي ترجّح هذه العملية تحديدًا.

وتُجرى فحوص ما قبل التخدير وتقييم القلب، وتُراجَع مميعات الدم مع طبيب القلب والجرّاح — ولا يوقف المريض أي دواء من تلقاء نفسه. ولأن التعافي أطول من الخيارات بالمنظار، نناقش مع المريض مسبقًا مدة القسطرة البولية ومدة الغياب عن العمل وترتيبات المنزل، حتى لا تفاجئه.

المخاطر المحتملة: نزف أثناء العملية أو بعدها قد يستدعي نقل دم — وهو الاحتمال الأبرز في هذه العملية مقارنةً بالخيارات بالمنظار — والتهاب الجرح أو المسالك البولية، والدم في البول في الأيام الأولى، وتسريب بول مؤقت عند الجهد يتحسن لدى الغالبية، وقذف ارتجاعي لدى معظم المرضى، وتضيق لاحق في عنق المثانة أو مجرى البول لدى نسبة صغيرة، ومضاعفات الجراحة العامة كالتجلطات الوريدية أو مشكلات الجرح، وألم وتعافٍ أطول مما هو معتاد بعد المنظار.

البدائل: التقشير بالليزر (HoLEP) وهو البديل الطفيف التوغل الأقرب في المنطق الجراحي لأنه يزيل الورم الغدي نفسه حتى المحفظة لكن عبر مجرى البول؛ والكشط بالمنظار (TURP) حين يسمح الحجم؛ والتبخير بالليزر الأخضر؛ وفي حالات مختارة لا تناسبها الجراحة تُطرح خيارات أخف مثل شق عنق المثانة أو دعامة البروستات أو بخار الماء ضمن دواعيها، أو الاكتفاء بقسطرة دائمة عند من لا يحتمل التخدير. وتوضح مقارنة خيارات جراحة البروستات موضع كل خيار، كما يشرح دليل عملية الليزر البديل الأقرب.

بعد التخدير يُدخل الجرّاح إلى منطقة أسفل البطن بأحد المسارين:

المسار المفتوح: بشق عمودي أو عرضي أسفل السرة، ثم يُفتح إما جدار المثانة من الأعلى (المسار فوق العانة) أو محفظة البروستات مباشرة من الأمام (المسار خلف العانة).

المسار بالمنظار أو بمساعدة الروبوت: عبر عدة منافذ صغيرة، مع رؤية مكبّرة وأدوات دقيقة، ويتبع الخطوات التشريحية نفسها.

التقشير: يفصل الجرّاح الورم الغدي عن المحفظة على طول المستوى التشريحي الفاصل بينهما ويُخرجه كتلةً واحدة أو كتلًا كبيرة، ويُرسل للفحص المجهري الروتيني.

الإنهاء: يُضبط النزف بالخياطة والتخثير، وتُعالَج في الجلسة نفسها أي حصوات مثانة أو ردوب عند وجودها، ثم تُغلق المثانة أو المحفظة، وتُركَّب قسطرة بولية — وأحيانًا القسطرة فوق العانة إضافةً إليها — مع غسيل خفيف للمثانة، ويُترك مصرف صغير عادةً.

أثناء العملية: لا تشعر بألم بفضل التخدير.

في اليوم الأول والثاني: ألم في الجرح أو مواضع المنافذ يُضبط بالمسكنات، وانزعاج من القسطرة وميل للتبول رغم وجودها، ولون بول وردي مع الغسيل، وبداية النهوض والمشي في اليوم الأول أو الثاني حسب توجيه الفريق.

بعد إزالة القسطرة: حرقة وإلحاح وتكرار في التبول لأسابيع قليلة تتحسن تدريجيًا، مع تحسن ملحوظ في قوة التدفق لدى معظم المرضى.

القذف الارتجاعي: يرتد السائل المنوي إلى المثانة عند القذف لدى معظم المرضى بعد هذه العملية، وهو غير مؤذٍ صحيًا لكنه يؤثر في الإنجاب الطبيعي، ونناقشه بصراحة قبل العملية.

الأيام ١–٤: إقامة في المستشفى مع قسطرة وغسيل خفيف ومسكنات، والبدء بالحركة مبكرًا لتقليل خطر التجلطات، وسحب المصرف عند توقف التصريف.

الأسبوع الأول إلى الثاني: إزالة القسطرة غالبًا خلال هذه الفترة بحسب المسار الجراحي وتقدير الجرّاح، والتأكد من التبول بعدها، مع إكثار من الماء وتجنب الإمساك والحزق.

الأسابيع ٢–٦: تحسن مطّرد في التدفق والتحكم، وتجنب رفع الأثقال والمجهود الشديد والجماع حتى يسمح الطبيب، مع احتمال دم عابر خفيف في البول.

بعد ٦–١٢ أسبوعًا: عودة كاملة إلى النشاط المعتاد لدى معظم المرضى، وتقييم التدفق والأعراض في المراجعة.