إصلاح الناسور بين المستقيم ومجرى البول (بشريحة عضلة الغراسيليس)

الناسور بين المستقيم ومجرى البول اتصال غير طبيعي يتكوّن بين جدار المستقيم وجدار الإحليل (مجرى البول)، فيعبر البول إلى المستقيم ويعبر البراز والغازات في الاتجاه المعاكس إلى المسالك البولية. والنتيجة شكوى مميزة يعرفها المريض جيدًا: خروج بول من فتحة الشرج عند التبول، وخروج غازات مع البول، وأحيانًا تلوّن البول ببقايا برازية، مع التهابات بولية متكررة وضيق نفسي واجتماعي شديد. وتجد شرحًا أوسع للحالة نفسها في صفحة الناسور بين المستقيم ومجرى البول.

ينشأ الناسور في معظم الحالات كمضاعفة لعلاج سرطان البروستات — بعد الاستئصال الجذري أو الإشعاع أو العلاجات البؤرية — كما قد ينشأ بعد جراحة المستقيم أو إصابة حوضية أو مع بعض أمراض الأمعاء الالتهابية.

والقاعدة العملية أن هذا الناسور نادرًا ما يغلق من تلقاء نفسه بعد أن يستقر ويتبطّن جداره؛ لذلك يكون إصلاح الناسور الجراحي هو المسار المعتاد. والمبدأ الذي يحكم الجراحة كلها بسيط في وصفه دقيق في تنفيذه: أن يُفصل الجداران فصلًا كاملًا، ويُخاط كلٌّ منهما على حدة دون شدّ، ثم يوضع بينهما نسيج حيّ جيد التروية يمنع خطّي الخياطة من التلامس والالتحام من جديد — وهذا بالضبط ما تقدمه السديلة المأخوذة من عضلة الغراسيليس في باطن الفخذ.

التحضير هنا ليس إجراءً روتينيًا قبل العملية، بل هو جزء أساسي من العلاج، وكثيرًا ما يمتد أسابيع إلى أشهر. ويشمل:

تهدئة الأنسجة بالتحويل المؤقت: في كثير من الحالات — خصوصًا الناسور الكبير أو المتقيّح أو الناشئ في نسيج سبق تشعيعه — يُبدأ بتحويل مسار البول عن المنطقة عبر قسطرة فوق العانة، ويُضاف في نسبة كبيرة من المرضى تحويل برازي مؤقت (فتحة قولون على البطن). الهدف أن يتوقف مرور البول والبراز عبر الناسور فتخفّ الالتهابات ويهدأ التليف وتصبح الأنسجة صالحة للترميم. ولا يُجرى الإصلاح النهائي عادةً إلا بعد مرور فترة كافية على هدوء الالتهاب، تقاس بالأشهر لا بالأيام.

ضبط عوامل الالتئام: علاج أي التهاب بولي بمزرعة موجهة، وتصريف أي تجمع صديدي، وتحسين التغذية ومستوى البروتين، وضبط السكري، والإقلاع عن التدخين قبل العملية بمدة لا تقل عن أربعة إلى ستة أسابيع؛ فالتدخين من أوضح ما يُضعف تروية السدائل والالتئام.

رسم خريطة دقيقة: تصوير الإحليل والمثانة بالصبغة، وتنظير المسالك البولية والمستقيم لتحديد موضع الناسور وقطره وعلاقته بعنق المثانة والمصرة، وتصوير مقطعي أو بالرنين عند الحاجة. وفي المريض الذي سبق علاجه من سرطان البروستات تُؤخذ عينات عند الشك، للتأكد من أن ما نراه ناسور علاجي لا ارتجاع للورم.

المخاطر المحتملة: فشل الإغلاق وعودة الناسور وهو الخطر الأبرز وأكثرها إزعاجًا للمريض والجراح معًا، والتهاب الجرح في العجان أو الفخذ، والنزف أو التجمع الدموي، وتجمع سائل في مكان أخذ العضلة، وخدر أو شدّ بسيط في الجهة الداخلية من الفخذ، وتضيق لاحق في مجرى البول أو عنق المثانة، وتسرب البول بعد الالتئام، وضعف الانتصاب، وألم عجاني يستمر أسابيع، وتأخر إغلاق الفتحة البرازية أو الحاجة لإبقائها. وفي الأنسجة التي سبق تشعيعها ترتفع كل هذه الاحتمالات، وقد ينتهي الأمر لدى نسبة من المرضى إلى تحويل بولي دائم.

البدائل: المتابعة مع التحويل المؤقت وحده، إذ تغلق نسبة صغيرة من النواسير الصغيرة غير المشععة تلقائيًا؛ أو الإصلاح عبر مسارات أخرى غير العجان مثل المسار عبر المصرة الشرجية أو المسار البطني في نواسير مرتفعة الموضع؛ أو استخدام أنسجة فاصلة أخرى مثل سديلة دارتوس من كيس الصفن أو الثرب عبر البطن؛ أو — لمن لا تصلح أنسجته للترميم أو فشلت لديه محاولات متعددة — تحويل البول الدائم بطريقة مثل القناة اللفائفية مع أو دون استئصال المثانة، وهو خيار لا يُطرح كهزيمة بل كحل يعيد للمريض نظافته وراحته حين تكون الأنسجة غير قابلة للإصلاح.

تُجرى العملية تحت تخدير عام، والمريض في وضعية الحصى مع رفع الطرفين، ويُعطى مضاد حيوي وقائي.

١. الوصول عبر العجان: يُجرى شق في العجان (المنطقة بين كيس الصفن والشرج) يُتيح الوصول إلى المسافة الفاصلة بين المستقيم والإحليل. وهذا المسار هو الأكثر استخدامًا في هذه الجراحة لأنه يعطي رؤية مباشرة للناسور ومساحة كافية لإدخال الشريحة العضلية.

٢. فصل الجدارين واستئصال النسيج المتليف: يُفصل جدار المستقيم عن جدار الإحليل فصلًا يتجاوز حواف الناسور في كل الاتجاهات، ويُستأصل النسيج المتليف والمتبطّن حول الفتحة حتى نصل إلى حواف حية سليمة.

٣. إغلاق كل جدار على حدة: يُغلق جدار المستقيم بطبقتين، ويُغلق جدار الإحليل بخياطة دون شدّ، بحيث لا يقع خطّا الخياطة أحدهما فوق الآخر مباشرة.

٤. حصاد شريحة عضلة الغراسيليس: عبر شق أو شقّين طوليين في باطن الفخذ تُحرَّر عضلة الغراسيليس — وهي عضلة رفيعة طويلة تمتد من عظم العانة إلى أعلى الساق — مع الحفاظ التام على حزمتها الوعائية العصبية في الجزء العلوي، وهي مصدر تغذيتها الدموية. ثم يُقطع طرفها السفلي وتُمرَّر عبر نفق تحت الجلد إلى العجان.

٥. وضع الشريحة بين الجدارين: تُفرد العضلة كطبقة فاصلة كاملة بين خط خياطة المستقيم وخط خياطة الإحليل وتُثبَّت بغرز. وهذه هي روح العملية: طبقة من نسيج حيّ يحمل دمًا خاصًا به، يفصل السطحين ويجلب إلى منطقة فقيرة التروية إمدادًا جديدًا يساعد على الالتئام ومقاومة الالتهاب.

٦. الإنهاء: تُترك قسطرة بولية (وغالبًا قسطرة فوق العانة أيضًا) ومصارف، ثم تُغلق الجروح.

عن الساق تحديدًا: كثيرًا ما يسأل المريض عمّا سيخسره من فخذه. الغراسيليس عضلة مساعدة في تقريب الفخذ تقوم بعملها عضلات أخرى أكبر منها، ولذلك يكون الأثر الوظيفي بعد أخذها ضئيلًا جدًا؛ فالمشي والصعود والرياضة تعود طبيعية بعد التئام الجرح، ويبقى أثر شق طولي في باطن الفخذ وربما خدر بسيط في محيطه.

أثناء العملية: لا تشعر بشيء بفضل التخدير العام.

بعد العملية مباشرة: ألم في العجان وفي باطن الفخذ يُدار بمسكنات منتظمة، وشعور بالشدّ عند تحريك الساق، ووجود قسطرة بولية ومصارف، مع تشجيع على الحركة المبكرة وتجنب الجلوس الطويل على منطقة الجرح.

في الأسابيع التالية: يخفّ الألم تدريجيًا، ومن الطبيعي أن تشعر بتنميل أو خدر في مساحة من باطن الفخذ يتحسن عادةً مع الوقت.

الأيام الأولى: إقامة في المستشفى لعدة أيام غالبًا، مع مسكنات ومضاد حيوي ومصارف تُزال تباعًا، وعناية بنظافة الجرحين.

الأسبوعان الأول والثاني: راحة نسبية في المنزل، تجنب الجلوس الطويل والحزق والإمساك، ملينات منتظمة، والحفاظ على القسطرة نظيفة دون شدّ.

نحو الأسبوع الثالث إلى السادس: تصوير بالصبغة قبل إزالة القسطرة للتأكد من عدم وجود تسرب، ثم إزالتها إن كان التصوير مطمئنًا، مع عودة تدريجية للمشي والنشاط الخفيف.

بعد الشهر الثالث فما بعد: تقييم الالتئام بالتنظير والتصوير، ومناقشة إغلاق الفتحة البرازية لمن لديه واحدة، ثم إعادة تقييم التحكم بالبول والتخطيط لأي خطوة لاحقة.