عملية الناسور المثاني المهبلي (الإصلاح عبر المهبل أو البطن)

الناسور المثاني المهبلي فتحة غير طبيعية تصل بين المثانة والمهبل، فيتسرب البول عبرها إلى المهبل تسربًا مستمرًا لا يرتبط بالكحة ولا بالإلحاح ولا يتوقف ليلًا. وهذه الصفة تحديدًا — خروج البول من المهبل بلا انقطاع — هي ما يميزه عن أنواع سلس البول الأخرى، وهي سبب معاناة كثير من السيدات صمتًا لسنوات.

والجراحة هي العلاج الأساسي لإغلاقه. لكن الصفحة التي بين يديك ليست عن «عملية واحدة»، بل عن اختيار الطريق المناسب؛ فالإصلاح قد يُجرى عبر المهبل، أو عبر البطن والمثانة، أو بالمنظار الروبوتي، والنتيجة الجيدة ترتبط بمبادئ مشتركة أكثر من ارتباطها بالطريق نفسه:

• تحرير واسع للأنسجة حول الناسور حتى يُغلق دون أي شد.
• إغلاق متعدد الطبقات لا تتراكب فيه خطوط الغرز فوق بعضها، بل تتقاطع اتجاهاتها.
• نسيج سليم التروية، وإدخال سديلة داعمة بين الطبقات حين يكون النسيج المحلي رديئًا.
• تصريف بولي متواصل بعد العملية دون أي انقطاع حتى يكتمل الالتئام.

وتشير الخبرة المنشورة في جراحة النواسير إلى أن فرصة الإغلاق تكون في ذروتها في المحاولة الأولى، وتتراجع مع كل محاولة تالية بسبب التندب وضعف التروية. وليس في هذا انتقاص لأحد؛ بل هو سبب عملي يجعل تحويل الحالة منذ البداية إلى مسار متخصص في الجراحة الترميمية قرارًا في مصلحة المريضة.

يبدأ التحضير بتأكيد التشخيص وتحديد الخريطة بدقة: منظار المثانة لتحديد موقع الفتحة وعددها وعلاقتها بفتحتي الحالبين وبعنق المثانة، وفحص مهبلي بالمنظار المهبلي، واختبار الصبغة عند الحاجة لتمييز الناسور المثاني عن الناسور بين الحالب والمهبل الذي يُعالَج بطريقة مختلفة تمامًا. ويُصوَّر الجهاز البولي العلوي قبل التخطيط لاستبعاد إصابة حالب مصاحبة، ويفيد تصوير المثانة أثناء التبول في بعض الحالات.

كما يُراجَع سبب الناسور وتاريخه: جراحة حوضية سابقة كاستئصال الرحم وهي السبب الأكثر شيوعًا في الممارسة الحديثة، أو ولادة متعسرة، أو علاج إشعاعي للحوض، أو مضاعفات متعلقة بالشبكات كما في مضاعفات الشبكة. وتُعالَج التهابات البول، ويُعتنى بجلد المنطقة، ويُناقش استخدام الإستروجين الموضعي بعد سن اليأس لتحسين جودة النسيج المهبلي.

التوقيت مسألة مستقلة عن الطريق. في النواسير البسيطة الناتجة عن جراحة أو ولادة والمكتشفة مبكرًا مع نسيج نظيف غير ملتهب، قد يكون الإصلاح المبكر مناسبًا. أما إذا كانت الأنسجة ملتهبة أو متسلخة أو متعرضة للإشعاع، فالانتظار حتى هدوء الالتهاب واستقرار النسيج خيار مقصود لا تأخيرًا، وتُصرَّف المثانة خلال فترة الانتظار بقسطرة قد تغلق بعض النواسير الصغيرة جدًا وحدها.

المخاطر المحتملة: عودة الناسور أو فشل الإغلاق وهو الاحتمال الأهم، ونزف قد يستدعي نقل دم في العمليات البطنية أو المعقدة، والتهاب بولي أو التهاب في الجرح، وإصابة الحالب أو الأمعاء في الحالات الملتصقة، وتضيق أو قِصَر في المهبل قد يسبب ألمًا أثناء الجماع، ونقص سعة المثانة وإلحاح بولي خصوصًا بعد الإشعاع، وظهور سلس بولي إجهادي بعد الإصلاح حين يكون الناسور قريبًا من عنق المثانة، ومضاعفات التخدير والتخثر الوريدي العامة.

البدائل: التصريف المتواصل بالقسطرة وحده فرصة معقولة في النواسير الصغيرة جدًا والحديثة قبل التفكير في الجراحة، وقد يفيد الكيّ الداخلي البسيط للفتحة الصغيرة مع القسطرة في حالات مختارة. أما استمرار استعمال الفوط والقسطرة على المدى الطويل فهو تدبير لا علاج، ويُطرح فقط لمن لا تسمح حالتها بالجراحة. وفي الحالات الشديدة بعد الإشعاع مع مثانة صغيرة متندبة قد تُطرح جراحات أوسع مثل تحويل مجرى البول أو توسيع المثانة. ويُنظر في استئصال الشبكة عبر المهبل حين يكون الناسور مرتبطًا بشريط أو شبكة سابقة. وتجد نظرة أعم على هذه العائلة في صفحة إصلاح الناسور البولي عند النساء.

الطريق المهبلي: يُفضَّل عادةً حين يكون الناسور في موضع يمكن الوصول إليه وسعة المهبل جيدة. تُوضع قسطرة داخل الناسور لتحديده، ثم يُحرَّر جدار المهبل حول الفتحة تحريرًا واسعًا. وفي تقنية لاتزكو (Latzko) تُزال طبقة المخاطية المحيطة ويُغلق المهبل بطبقات فوق الفتحة دون قصّ حواف الناسور، بينما تعتمد تقنيات السدائل على قصّ الحواف الليفية وإغلاق المثانة بطبقة مستقلة ثم تغطيتها بطبقة ثانية، وأخيرًا إغلاق المهبل بخط غرز يتقاطع مع ما تحته. وميزة هذا الطريق أنه لا يفتح البطن، وأن التعافي أسرع غالبًا.

الطريق البطني أو عبر المثانة: يُختار حين يكون الناسور عاليًا أو قريبًا من فتحتي الحالبين، أو كبيرًا أو متعددًا، أو حين يكون المهبل ضيقًا يصعب العمل من خلاله، أو حين تحتاج الحالة إلى إعادة زرع حالب أو إلى سديلة الثرب. تُفتح المثانة، ويُفصل المهبل عن المثانة فصلًا واسعًا، ثم يُغلق كل عضو على حدة بخطوط غرز متعامدة، وتُوضع سديلة بينهما عند الحاجة.

الطريق الروبوتي أو بالمنظار: يطبق المبادئ ذاتها للطريق البطني بشقوق صغيرة، ويوفر رؤية مكبرة ومناورة دقيقة في العمق، ويُستخدم في مراكز مجهزة وبحسب خبرة الفريق وملاءمة الحالة.

السدائل الداعمة: في الحالات المعادة أو بعد الإشعاع أو حين يكون النسيج المحلي رديئًا، تُدخل السديلة بين الطبقتين لجلب تروية دموية جديدة — كسديلة مارتيوس المأخوذة من الوسادة الدهنية بجوار الشفر، أو سديلة الثرب في الطريق البطني.

أثناء العملية: لا تشعرين بشيء بفضل التخدير.

بعد العملية مباشرة: ألم موضعي في المهبل أو في البطن بحسب الطريق، وانزعاج من القسطرة، وشعور مزعج بالحاجة إلى التبول رغم وجودها — وهو تشنج مثاني معروف يُعالَج بأدوية مهدئة للمثانة، ومن المهم عدم إهماله لأن التشنج القوي يرفع الضغط على خط الإصلاح.

بول ملون أو به خيوط دم في الأيام الأولى أمر متوقع، ويجب أن يظل جريان البول في كيس القسطرة مستمرًا ومرئيًا.

خلال الأسابيع الأولى: جفاف المنطقة تدريجيًا وزوال الرطوبة الدائمة هو أول ما تلاحظه أغلب السيدات، مع إفرازات مهبلية خفيفة مصحوبة بدم قد تستمر أسابيع مع ذوبان الغرز.

الأيام الأولى: الخروج من المستشفى غالبًا خلال يوم إلى بضعة أيام بحسب الطريق، مع قسطرة فولي موصولة بكيس تصريف، وتدريب على العناية بها قبل الخروج.

من الأسبوع الأول حتى إزالة القسطرة: المفتاح كله هنا. تبقى القسطرة البولية عادةً نحو أسبوعين إلى ثلاثة بحسب طبيعة الناسور والبروتوكول المتبع، ويجب ألا ينقطع التصريف ولو لساعات؛ فامتلاء المثانة خلف قسطرة مسدودة يشدّ خط الغرز وقد يفتح الإصلاح. أكثري من السوائل، واحفظي الكيس أسفل مستوى المثانة، واتصلي فورًا إن توقف خروج البول.

قبل إزالة القسطرة: يُجرى غالبًا تصوير للمثانة بالصبغة للتأكد من عدم وجود تسرب، وتُزال القسطرة بعد اطمئنان الطبيب، وتُترك أحيانًا مدة إضافية إن ظهر تسرب بسيط.

راحة الحوض: يُمنع الجماع وإدخال أي شيء في المهبل والسباحة والحمامات المغمورة عادةً نحو ثلاثة أشهر أو حسب توجيه الطبيب، مع تجنب رفع الأثقال والإمساك والحزق.

بعد ذلك: متابعة دورية لتقييم الجفاف التام ووظيفة المثانة، ومعالجة أي إلحاح أو تسرب إجهادي متبقٍ كلٌّ بمساره الخاص.