إصلاح الناسور المثاني المهبلي بالروبوت

الناسور المثاني المهبلي فتحة غير طبيعية بين المثانة والمهبل يتسرب عبرها البول تسرباً مستمراً لا يرتبط بالكحة ولا بالإلحاح ولا يتوقف أثناء النوم. وعلاجه جراحي في الغالب، لكن السؤال الأول ليس «هل نجري عملية؟» بل «من أي طريق؟» — عبر المهبل، أو عبر البطن، أو بالمنظار الروبوتي. وتشرح صفحة عملية الناسور المثاني المهبلي اختيار الطريق بشكل موسّع، أما هذه الصفحة فتخص الطريق الروبوتي تحديداً.

والروبوت هنا وسيلة تنفيذ للطريق البطني نفسه: المبادئ التي تحكم إصلاح الناسور لا تتغير بتغير الأداة، وإنما يتغير حجم الشق ومدى الرؤية داخل الحوض العميق. وتُعرض هذه الطريقة في مراكز مجهزة وبحسب خبرة الفريق وملاءمة الحالة، ولا تُطرح بديلاً عاماً عن الإصلاح المهبلي الذي يبقى خياراً راسخاً حين يكون الناسور في متناول اليد من الأسفل.

متى يُختار الطريق البطني أو الروبوتي؟ حين يكون الناسور عالياً أو فوق مثلث المثانة أو قريباً من فتحتي الحالبين، أو كبيراً أو متعدد الفتحات، أو حين يكون الوصول عبر المهبل صعباً لضيقه أو تندبه، أو حين تحتاج الحالة إلى إجراء مرافق داخل البطن كإعادة زرع الحالب حين يترافق الناسور مع ناسور بين الحالب والمهبل أو إصابة حالبية، أو حين يلزم جلب سديلة من الثرب، أو بعد فشل محاولة إصلاح مهبلية سابقة.

يبدأ التحضير برسم خريطة دقيقة قبل أي قرار: منظار المثانة لتحديد موضع الفتحة وعددها وعلاقتها بفتحتي الحالبين وبعنق المثانة، وفحص مهبلي، واختبار الصبغة لتمييز خروج البول من المهبل الناتج عن ناسور مثاني عن ذلك الناتج عن ناسور حالبي؛ فالخلط بينهما من الأخطاء المكلفة، إذ قد يستمر التسرب بعد إصلاح مثاني ناجح تماماً ويُفسَّر خطأً على أنه فشل. ولذلك يُصوَّر الجهاز البولي العلوي قبل التخطيط، ويفيد تصوير المثانة أثناء التبول في حالات مختارة.

ويُراجَع السبب والتاريخ: جراحة حوضية سابقة كاستئصال الرحم وهي الأكثر شيوعاً في الممارسة الحديثة، أو ولادة متعسرة، أو علاج إشعاعي للحوض، أو مضاعفات مرتبطة بالشبكات كما في مضاعفات الشبكة. وتُعالَج التهابات البول، ويُناقش الإستروجين الموضعي بعد سن اليأس لتحسين جودة النسيج، وتُؤخذ عينات قبل الإصلاح حين يكون هناك تاريخ ورم أو إشعاع.

والتوقيت مسألة مستقلة عن الطريق. في الناسور الحديث ذي الأنسجة النظيفة قد يكون الإصلاح المبكر مناسباً، أما مع نسيج ملتهب أو متسلخ أو متعرض للإشعاع فالانتظار حتى هدوء الالتهاب قرار مقصود لا تأخيراً، وتُصرَّف المثانة بقسطرة خلال فترة الانتظار.

المخاطر المحتملة: فشل الإغلاق أو عودة الناسور وهو الاحتمال الأهم، ونزف قد يستدعي نقل دم، والتهاب بولي أو التهاب في الجرح، وإصابة الحالب أو الأمعاء في الحوض الملتصق، وانسداد معوي أو تأخر عودة حركة الأمعاء، والحاجة إلى تحويل العملية إلى جراحة مفتوحة إذا تعذر العمل بالمنافذ، وتضيق أو قِصَر في المهبل قد يسبب ألماً أثناء الجماع، ونقص سعة المثانة وإلحاح بولي خصوصاً بعد الإشعاع، وظهور سلس إجهادي بعد الإصلاح حين يكون الناسور قريباً من عنق المثانة، ومضاعفات التخدير والتخثر الوريدي العامة.

البدائل: التصريف المتواصل بالقسطرة وحده فرصة معقولة في النواسير الصغيرة جداً والحديثة، والإصلاح عبر المهبل حين يكون الناسور في موضع يمكن الوصول إليه وسعة المهبل جيدة، والإصلاح البطني المفتوح حين لا تتوفر الجراحة الروبوتية أو لا تناسب الحالة، وفي الحالات الشديدة بعد الإشعاع مع مثانة صغيرة متندبة قد تُطرح جراحات أوسع مثل توسيع المثانة. ويُنظر في استئصال الشبكة عبر المهبل حين يرتبط الناسور بشريط أو شبكة سابقة. وتجد نظرة أعم في صفحة إصلاح الناسور البولي عند النساء.

تُجرى العملية تحت التخدير العام، وتُوضع المريضة في وضعية تسمح بالوصول إلى المهبل أثناء العملية.

١. التحديد والتحضير: منظار مثانة لتأكيد الخريطة، وتمرير قسطرة رفيعة أو سلك عبر مسار الناسور من المهبل ليعمل كدليل، ووضع دعامتين في الحالبين حين يكون الناسور قريباً منهما.

٢. الدخول والتحرير: تُدخل المنافذ الروبوتية وتُفتح المسافة بين المثانة والمهبل، وتُفكّ الالتصاقات بحذر، ويُحدَّد مستوى الفصل بين العضوين.

٣. فتح المثانة والوصول إلى الناسور: تُفتح المثانة من الأعلى نزولاً حتى الفتحة في كثير من الحالات، ما يتيح رؤية الناسور من الداخل وعلاقته بفتحتي الحالبين مباشرة.

٤. الفصل الواسع واستئصال الحواف: يُفصل جدار المثانة عن جدار المهبل فصلاً واسعاً يتجاوز حدود الناسور، وتُقصّ الحواف الليفية حتى الوصول إلى نسيج سليم التروية يُغلق دون شد.

٥. الإغلاق متعدد الطبقات: يُغلق المهبل بخط غرز، ثم تُغلق المثانة بطبقتين في اتجاه متعامد على خط غرز المهبل، بحيث لا تتراكب خطوط الخياطة فوق بعضها.

٦. السديلة الداعمة: تُدخل السديلة بين الطبقتين — سديلة الثرب غالباً في هذا الطريق — لجلب تروية دموية جديدة، خصوصاً في الحالات المعادة أو بعد الإشعاع.

٧. الاختبار والتصريف: تُملأ المثانة بسائل ملوّن للتأكد من عدم وجود تسرب، ثم يُوضع أنبوب تصريف وقسطرة بولية، وتُغلق المنافذ.

أثناء العملية: لا تشعرين بشيء بفضل التخدير.

بعد العملية مباشرة: ألم في مواضع المنافذ الصغيرة وانتفاخ بطني بسبب الغاز المستخدم أثناء العملية، وقد ينتقل الألم إلى الكتف ليوم أو يومين وهو أمر معروف. وستشعرين بانزعاج من القسطرة وبرغبة مزعجة في التبول رغم وجودها — وهو تشنج مثاني يُعالَج بأدوية مهدئة للمثانة، ولا يُهمَل لأن التشنج القوي يرفع الضغط على خط الإصلاح.

في الأيام الأولى: بول مائل للحمرة أو به خيوط دم أمر متوقع، والمهم أن يبقى جريان البول في كيس القسطرة مستمراً ومرئياً. وأول ما تلاحظه أغلب السيدات هو زوال الرطوبة الدائمة، مع إفرازات مهبلية خفيفة قد تستمر أسابيع مع ذوبان الغرز.

الأيام الأولى: الخروج من المستشفى غالباً خلال يوم إلى ثلاثة أيام مع قسطرة فولي موصولة بكيس تصريف، وتدريب على العناية بها قبل الخروج، ومشي مبكر متدرج.

حتى إزالة القسطرة: هذه هي النقطة الحاسمة. تبقى القسطرة البولية عادةً نحو أسبوعين إلى ثلاثة بحسب طبيعة الناسور والبروتوكول المتبع، ويجب ألا ينقطع التصريف ولو لساعات؛ فامتلاء المثانة خلف قسطرة مسدودة أو ملتوية يشدّ خط الغرز وقد يفتح الإصلاح. أكثري من السوائل، واحفظي الكيس أسفل مستوى المثانة، واتصلي فوراً إن توقف خروج البول.

قبل إزالة القسطرة: يُجرى تصوير للمثانة بالصبغة للتأكد من عدم وجود تسرب، وتُزال القسطرة بعد اطمئنان الطبيب، وقد تُترك مدة إضافية إن ظهر تسرب بسيط. وتُزال دعامات الحالب إن وُضعت في موعد يحدده الفريق.

راحة الحوض: يُمنع الجماع وإدخال أي شيء في المهبل والسباحة والحمامات المغمورة عادةً نحو ثلاثة أشهر أو بحسب توجيه الطبيب، مع تجنب رفع الأثقال والإمساك والحزق.

بعد ذلك: متابعة دورية لتقييم الجفاف ووظيفة المثانة، ومعالجة أي إلحاح أو تسرب إجهادي متبقٍ بمساره الخاص.